Psychotherapie als Verfahren der Heilung der Seele

Die Psychotherapie (griech. ψυχοθεραπεία}, psychotherapía – Heilen der Seele) so die wohl geläufigste umgangssprachliche Umschreibung, bei der allerdings der komplexe geistesgeschichtliche Hintergrund der verwendeten Begriffe Seele und Psyche nicht berücksichtigt wird ist die Behandlung von Menschen mit geistig-seelischen, körperlichen und psychosomatischen Krankheiten, Leidenszuständen oder Verhaltensstörungen mittels systematischer Anwendung psychologischer, d.h. wissenschaftlich fundierter Methoden verbaler und nonverbaler Kommunikation.

Besonders in der Großen Psychoanalyse und teilweise auch in anderen analytisch orientierten Therapieformen findet hierbei eher eine Auseinandersetzung mit “dem Unbewussten” (oder Nichtgewussten) statt, um die Hintegründe und Ursachen der Erkrankung zu klären, oder es wird wie etwa in der Gesprächstherapie oder kognitiven Verhaltenstherapie eher der Bereich des bewussten Denkens und Empfindens analysiert und durchgearbeitet.

In Europa ist der Zugang zur Berechtigung zur Ausübung von Psychotherapie unterschiedlich geregelt. In Deutschland sind dazu Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sowie ärztliche und psychologische Psychotherapeuten und in beschränktem Ausmaß auch Heilpraktiker befugt, letztere unter der Bezeichnung “Psychotherapeut (HP)”. In Österreich ist die Ausbildung und Berufsberechtigung im Sinne des geltenden Psychotherapiegesetzes weiter geregelt.

Der Begriff Psychotherapie

Wissenschaftliche Definitionen

Aus der Perspektive wissenschaftlicher Psychologie bzw. Psychotherapieforschung ist Psychotherapie die auf wissenschaftlichem Wege gefundene, besondere Form einer kontrollierten menschlichen Beziehung, in der der Therapeut die jeweils spezifischen Bedingungen bereitstellt, um für einen oder mehrere Patienten Veränderungen in Richtung einer Verminderung/Heilung von seelischem/körperlichem Leiden zu ermöglichen. Auch eine gleichzeitige persönliche Weiterentwicklung kann mit Psychotherapie verbunden bzw. ihr ausdrückliches Ziel sein.

Durch die jeweils besondere Beziehungsgestaltung und die ausgewählten Anregungen des Psychotherapeuten, die „Methoden“ genannt werden, steigert der Patient die Fähigkeit, besser mit sich und seinen Problemen umgehen zu können, um ein Mehr an geistigem/seelischem und körperlichem Wohlbefinden zu erreichen.

Gleichzeitig erfährt er auf unterschiedlichen Ebenen die verursachenden Zusammenhänge für sein Leiden. Eine weitere Definition stammt aus dem Jahre 1978 vom Wiener Psychotherapeuten Hans Strotzka:

“Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch nonverbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens.”

Abgrenzung von anderen professionellen Beziehungen

Das psychotherapeutische Setting wird wegen seiner juristischen wie theoretischen Rahmenbedingungen von anderen Formen der professionellen (Arbeits-) Beziehung formal deutlich, aber von Land zu Land unterschiedlich unterschieden. So sind in Deutschland z. B. Beratungsgespräche mit Lehrern, Sozialarbeitern, und auch Seelsorgegespräche keine Psychotherapie.

Inhaltlich überschneiden sich Therapie, Beratung, Seelsorge, Selbsterfahrung oft bis in Kernbereiche. Auf dem Kontinuum zwischen der „Behandlung von Krankhaftem“ bis zur „Entwicklung von Ressourcen“ ist Psychotherapie nur unbefriedigend abzugrenzen. Verschiedene Therapie-Richtungen integrieren zusätzlich zu Psychischem auch Spiritualität, Soziales, Politisches, etc.

Formal handelt es sich dann “nicht” um Psychotherapie,

wenn keine Störungen oder Krankheiten beeinflusst werden sollen, wie z. B. in Selbsterfahrungsgruppen, Supervision, Trainings- oder Coachinggruppen, in allgemeiner Lebensberatung
wenn dem therapeutischen Handeln keine wissenschaftliche Theorie und keine überprüfbaren Anschauungen zugrundeliegen, sondern die “Behandlung” sich ausschließlich auf die persönlich gewonnenen oder in einer bestimmten Gruppe tradierten Erfahrungen stützt, wie in manchen paramedizinischen und esoterischen Kontexten
wenn keine (schriftliche oder mündliche) Vereinbarung zu einer Psychotherapie vorliegt
wenn die Ziele des Therapieprozesses nicht festgelegt werden oder diese Ziele nicht offen besprochen werden
wenn ausschließlich Behandlungen mit Medikamenten erfolgen
wenn also keine persönliche Interaktion zwischen dem Patienten bzw. Klienten und dem Psychotherapeuten vorliegt (wenn z. B. “therapeutische Mitteilungen” ausschließlich in der Form von Rundbriefen, Audio- oder Videokassetten etc. verbreitet werden)
wenn an die Stelle therapeutischer Techniken lediglich die charismatische Persönlichkeit des Behandelnden als therapeutisches Wirkprinzip tritt

Juristische Bedingungen in Deutschland

Darüber hinaus gibt es in unterschiedlichen Ländern auch juristische Unterscheidungen. Die Voraussetzungen zur Inanspruchnahme von Psychotherapie (PT) sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgeschrieben. Sowohl Einzeltherapie als auch Gruppentherapie ist im ambulanten Bereich möglich. Die Abrechnung erfolgt über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM).

Erste Voraussetzung für eine Psychotherapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist, dass “eine seelische Krankheit” (auch psychische Erkrankung oder -Störung genannt = F-Diagnose nach (ICD-10)) vorliegt. Im Einzelfall kann es hier schwierig sein, z. B. zwischen normaler Traurigkeit nach Verlusterlebnissen (ICD-10-Diagnose ist nicht möglich, nur, wenn eine Anpassungsstörung vorliegt!) und depressiver Verstimmung (ICD-10 z. B.: F32 oder F43.21) zu unterscheiden. Liegt ein normales Erleben vor, wäre die Anwendung von Methoden der Psychotherapie als Beratung zu werten und fiele nicht in die Zuständigkeit der GKV. Liegt hingegen eine psychische Erkrankung nach den Kriterien der ICD-10 vor, so ist eine Indikation zur Psychotherapie zu Lasten der GKV möglich.

Leistungserbringer der PT im System der Gesetzlichen Krankenversicherung sind Ärzte, die nach dem Weiterbildungsrecht ihrer jeweiligen Landesärztekammer eine Psychotherapie-Zusatzbezeichnung in einem anerkannten Verfahren erworben haben (Verhaltenstherapie, Psychoanalyse oder tiefenpsychologisch fundierte PT), approbierte psychologische Psychotherapeuten sowie approbierte Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten; letztere sind aufgrund ihrer Ausbildung besonders qualifiziert für die Behandlung von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen (bis Vollendung des 21. Lebensjahres), dürfen aber keine Erwachsenen behandeln, während approbierte psychologische Psychotherapeuten außerhalb der GKV auch Kinder und Jugendliche behandeln dürfen. Für eine Abrechnung über die GKV ist außerdem ein Kassensitz erforderlich. Bei mutmaßlicher PT-Unterversorgung kann auch ohne Kassensitz im Einzelfall ein fachlich geeigneter approbierter Psychotherapeut zu Lasten der GKV außervertraglich PT erbringen; in solchen Fällen wird i. d. R. vorab der MDK beratend von der Krankenkasse hinzugezogen.

Weitere Voraussetzung für Psychotherapie sind Psychotherapie-Fähigkeit des Patienten (der Patient muss intellektuell und motivational dazu in der Lage sein, von PT zu profitieren) und das Vorliegen einer adäquaten Diagnostik und eines angemessenen Behandlungsplanes. Anders als bei anderen Verfahren im KV-Bereich ist in der Langzeittherapie (LZT), z. T. auch in der Kurzzeitherapie bei unerfahreneren Therapeuten durch ein vorgeschaltetes Gutachterverfahren seit Jahren eine Qualitätssicherung implementiert (Antragsverfahren). Jede Langzeittherapie erfordert einen Antrag, in dem Anamnese, Diagnostik, Krankheitsgenesemodell und eine detaillierte Therapieplanung aufgeführt sind. Der Antrag wird von einem qualifizierten externen Gutachter (i. d. R. niedergelassene FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie oder für Psychosomatik und Psychotherapie) geprüft. Erst nach Zustimmung durch den Gutachter kann eine Kostenübernahme durch die GKV erfolgen (siehe hierzu auch § 11, Anlage 1 zum Bundesmanteltarifvertrag).

Die Zeitkontingente für PT sind festgelegt. Nach 5 (Verhaltenstherapie und tiefenpsychologisch fundierte PT) bzw. 8 (analytische PT) probatorischen Sitzungen, die zur Indikationsprüfung dienen, kann eine Kurzzeittherapie (KZT) mit bis zu 25 Stunden erfolgen. Besteht Bedarf für eine längere Therapie, kann eine Langzeittherapie (LZT) erfolgen (eine KZT kann ggf. in eine LZT auf Antrag umgewandelt werden). Die Höchstgrenzen für LZT sind bei Erwachsenen (für Kinder und Jugendliche gelten etwas höhere Werte):

Bei Verhaltenstherapie bis zu 45 Stunden, dann erfolgt in Einzelfällen nach Begründung eine Verlängerung auf 60 Stunden.
Bei analytischer Psychotherapie bis zu 160 Stunden, in besonderen Fällen bis zu 240 Stunden.
Bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie bis zu 50 Stunden, in besonderen Fällen bis zu 80 Stunden.

In begründeten Einzelfällen können diese Zeiten überschritten werden und zwar

bei Verhaltenstherapie auf 80 Stunden, in Einzelfällen mit einem weiteren Antrag auf 100 Stunden,
bei analytischer Psychotherapie bis zu 300 Stunden,
bei tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie bis zu 100 Stunden.

Es besteht für die niedergelassenen Ärzten nach § 95d SGB V die Verpflichtung zur kontinuierlichen Fortbildung (Erwerb von derzeit 250 CME-Punkten in 5 Jahren), sonst droht Honorarabzug oder im nächsten Schritt der Entzug der Zulassung durch die zuständige KV. Im Bereich der Psychotherapie stellt das vorgeschriebene Gutachterverfahren eine qualitätssichernde Maßnahme dar.

Schon das in § 12 SGB V festgeschriebene Wirtschaftlichkeitsgebot impliziert, dass eine zu Lasten der GKV erbrachte Leistung eine ausreichende Qualität haben muss; ansonsten wäre ihre Erbringung nicht zweckmäßig, nicht ausreichend und in der Konsequenz unwirtschaftlich. §§ 73c, 135a, 136, 136a und 136b SGB V und § 11 des BMV-Ä regeln – allerdings recht allgemein gehalten – die Qualitätssicherung im vertragsärztlichen Bereich. Es besteht eine Verpflichtung zur Einrichtung eines Qualitätsmanagement-Systems in der Praxis, allerdings keine Pflicht zur Erlangung eines Zertifikats, d. h. der Bestätigung der Qualität durch qualifizierte Dritte.

Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie (WBP)

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP), verantwortlich für Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren (§ 11 Psychotherapeutengesetz), arbeitet auf Grundlage folgender Definition:

“Psychotherapie ist die Behandlung von Individuen auf der Basis einer Einwirkung mit überwiegend psychischen Mitteln. Die Definition wissenschaftlicher Psychotherapie fordert eine Reihe von weiteren Bedingungen, z. B. das Anstreben der positiven Beeinflussung von Störungs- und Leidenszuständen in Richtung auf ein nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (z. B. Symptomminimalisierung und/oder Strukturveränderungen der Persönlichkeit) sowie einen geplanten und kontrollierten Behandlungsprozess, der über lehrbare Techniken beschrieben werden kann und sich auf eine Theorie normalen und pathologischen Verhaltens bezieht. Wissenschaftliche Psychotherapie sollte als Heilbehandlung im Rahmen des jeweiligen Gesundheitssystems zu bestimmen sein.”

Geschichte

Obwohl die Geschichte der „modernen“ Psychotherapie erst Anfang des 20. Jahrhunderts begann und Sigmund Freud zugeschrieben wird, findet sich eine „Beziehungsgestaltung mit dem Ziel der Linderung seelischer/emotionaler Leiden“ in allen bekannten Kulturen. Die unten genannten Psychotherapeutischen Paradigmen sind die in der heutigen akademischen sowie der außerakademischen Forschung, in der Versorgung von Menschen mit psychischen Krankheiten die gängigsten und anerkanntesten.

Frühgeschichte

In vielen Kulturen war und ist die Idee der psychischen Störung nicht vorhanden oder – weit häufiger – in religiöse Kontexte eingebunden. Manche psychischen Störungen wurden als Folge (dämonischer) Besessenheiten oder Flüche verstanden. Dementsprechend wurden die „Psychotherapien“ oft von Priestern, Schamanen oder Philosophen durchgeführt. Einige der genannten Kriterien treffen auf die damaligen „Behandlungen“ durchaus zu, wie z. B. dass Störungen/Krankheiten behandelt werden sollten, dass entsprechende (explizite oder implizite) Vereinbarungen vorlagen und die Behandlungsmethoden auf dem Hintergrund der kulturell gültigen Theorien erfolgten.

Nicht immer klar davon abzugrenzen waren die „medizinischen Behandlungen“ der Frühzeit. Von den Jägern und Sammlern bis zum heutigen Tage wurde aus schamanischer Medizin, die tief in Religion und Mystizismus verankert war, die „moderne Medizin“ und als Ziel die evidenzbasierte Medizin. Die medizinische Behandlung psychischer Störungen umfasste über viele Jahrtausende sowohl die Ausführung bestimmter Rituale oder Verhaltensweisen, als auch die Verabreichung von Wirkstoffen (Drogen) aus Pflanzen (Phytopharmaka), Tieren oder Mineralien. Aus der medizinischen Behandlung „seelischer“ Störungen entwickelte sich die moderne Psychiatrie, bei der deutliche Überschneidungen mit der Psychotherapie bestehen.

Erste Darstellungen von psychischen Störungen verfasste bereits ca. 400 Jahre vor unserer Zeitrechnung der griechische Arzt Hippokrates. Sein Werk enthält Beschreibungen von Depressionen und Wahnvorstellungen, aber auch von Betrunkenheit und Delirien. Zur Ursache für all diese Störungen erklärte er, wie für alle anderen Krankheiten auch, ein Ungleichgewicht zwischen den Körperflüssigkeiten.

Wenige Jahrhunderte später, im Mittelalter, war das Wissen um die Existenz von psychischen Erkrankungen nahezu komplett verloren gegangen. Stattdessen hielt man die Erkrankten für vom Teufel oder Geistern besessen, sperrte sie ein und traktierte sie mit meist wirkungslosen, teilweise grausamen Behandlungsmethoden. Erst im späten 18. Jahrhundert begründete der französische Arzt Philippe Pinel mit neuen Methoden die Tradition der modernen Psychiatrie.

Psychotherapiegeschichte

Psychoanalyse: Aus der Medizin und insbesondere der Psychiatrie entwickelte sich schließlich die Psychotherapie sogar noch vor der „modernen (empirischen) Psychologie. Die ersten genuin psychotherapeutischen Methoden werden Sigmund Freud zugeschrieben (obwohl er auf den Arbeiten von Franz Anton Mesmer, Jean-Martin Charcot und Pierre Janet aufbaute. Freud begann Ende des 19. Jahrhunderts, sich mit psychischen Störungen zu befassen, und entwickelte aus seinen Forschungen die Psychoanalyse. Er lehrte seine Methodik und bildete im Laufe der Zeit viele Psychoanalytiker aus, die die Psychoanalyse weiterentwickelten oder zum Teil auch veränderten (u. a. Alfred Adler, Wilhelm Reich und Carl Gustav Jung).
Klientenzentrierte Psychotherapie: Bereits 1938 begann der amerikanische Psychologe Carl Rogers in seinen Psychotherapien die sogenannte Klientenzentrierte Psychotherapie zu praktizieren (die auch vielfach zu den humanistischen Psychotherapieverfahren gezählt wird). Im deutschsprachigen Raum wurde die Gesprächspsychotherapie, wie sie auch genannt wurde, vor allem durch das Ehepaar Reinhard und Annemarie Tausch bekannt.
Humanistische Psychotherapie, Gestalttherapie und körperorientierte Psychotherapie: Im Jahr 1951 begründeten Fritz und Laura Perls und Paul Goodman die eher hermeneutisch-phänomenologisch orientierte und auf eine Förderung der Selbstwahrnehmung und Aufmerksamkeit des Patienten sich selbst gegenüber (im Engl.:„awareness“) abzielende Gestalttherapie. Diesem und nachfolgend entwickelten Therapieverfahren gemeinsam ist ein Menschenbild, das die Annahme auch „innerpsychischer“ oder unbewusster Prozesse beinhaltet. Sie gründen sich auf der sog.„humanistischen Psychologie“. Diese bemüht sich, in ihre Theorien den Menschen als ganzes einzubeziehen, sieht ihn als Beziehungswesen sowie als für sich selbst verantwortliches und entscheidendes Individuum. Aus diesem Grund ist das Ziel aller humanistischen Psychotherapien, das „gute Wesen“ des Menschen zu fördern. Eine Weiterentwicklung dieses Ansatzes besteht in der Einbeziehung des Körpers in die Diagnose und den psychotherapeutischen Prozess, wie sie schon der Psychoanalytiker Wilhelm Reich praktizierte. Modernste neurologische Forschungen (Spiegelneuronen, Damasio) erhärten diesen Ansatz der Körperpsychotherapie.
Verhaltenstherapie: In den 1950er Jahren entwickelte sich vor allem an amerikanischen Universitäten aus einer radikalen Kritik dieses Menschenbildes der sogenannte Behaviorismus, der die Existenz oder doch zumindest die Überprüfbarkeit einer „psychischen Struktur“ und einer „psychischen Dynamik“ kategorisch ablehnte. Die „Behavioristen“ (u. a. Edward Thorndike, John B. Watson & Burrhus Frederic Skinner) entwickelten anhand von experimentell entwickelten Lerntheorien die ersten Vorläufer der Verhaltenstherapie. In den 1980er Jahren fand in den Verhaltenstherapeutischen Instituten die sogenannte „kognitive Wende“ statt, bei der erstmals auch in der Verhaltenstherapie Introspektion Gedanken und Emotionen stärker in die Therapie einbezogen wurden. Daraus entwickelte sich neben spezifischen Richtungen der Verhaltenstherapie (Rational Emotive Therapie nach Albert Ellis, Kognitive Therapie nach Aaron T. Beck) eine insgesamt erweiterte Verhaltenstherapie.
Systemische Therapie: Etwa parallel zur Entwicklung des Behaviourismus forschten Psychotherapeuten und auch Sozialpädagogen weltweit an den Zusammenhängen zwischen psychischen Störungen und familiären Bedingungen. Vor allem in der Behandlung der Schizophrenien wurde in den 1960er Jahren in unterschiedlichen Instituten an familientherapeutischen bzw. „systemischen“ Konzepten gearbeitet. Hieraus entwickelte sich die Systemische Therapie bzw. Familientherapie, mit ihren unterschiedlichen Ausprägungen (Strukturelle oder Strategische Familientherapie, Mehrgenerationenfamilientherapie, Lösungsorientierte Therapie). Der gemeinsame Nenner der Systemischen Therapien liegt in der Annahme, Psychische Probleme entstünden als Symptom in größeren menschlichen Systemen (z. B. Familien) und seien am einfachsten auch in diesem Zusammenhang versteh- und veränderbar, auch wenn Einzelpersonen (Indexpatienten) als „Symptomträger“ auftreten. Inzwischen werden systemische Therapien sowohl als eigenständige Behandlungsmethode gelehrt, als auch in andere Therapieformen integriert. So gibt es sowohl tiefenpsychologische als auch humanistische als auch verhaltenstherapeutische Formen der Familientherapie.
Neuere Entwicklungen: In den 1980er Jahren entstanden mehrere neue Therapieverfahren, vor allem für die Behandlung von Ängsten und traumatischen Erinnerungen (z. B. EMDR nach Francine Shapiro und Somatic Experiencing nach Peter Levine). Zum Teil beruhen diese Methoden, die meist der Körperpsychotherapie zugeordnet werden, auf dem Bemühen, die „Achtsamkeit“ (im engl. Sprachgebrauch: „Awareness“, vergl. Gestalttherapie) des Klienten auf seine emotionalen und körperlichen Reaktionen zu stärken, zum Teil – unter anderem beeinflusst durch asiatische Philosophien (Zen Buddhismus, Traditionelle Chinesische Medizin=”TCM”) – arbeiten sie mit der Annahme eines „Energiesystems“ im menschlichen Körper (die sogenannte „Energetische Psychologie“), und zum anderen nutzen sie neuere Erkenntnisse der bildgebenden Neurophysiologie, um psychotherapeutische Veränderungen zu erleichtern. Diese neuen Therapieverfahren sind teilweise wissenschaftlich noch nicht abgesichert und teilweise umstritten. Die Tendez geht jedoch in die Richtung einer Integration der verschiedenen Richtungen.)

Insgesamt gibt es zu Beginn des 21. Jahrhunderts eine Fülle psychotherapeutischer Ansätze und Methoden. Im Gesundheitswesen der deutschsprachigen Länder spielen aber nicht alle davon eine Rolle. Aus der wissenschaftlichen Psychologie (insbesondere natürlich der Klinischen Psychologie) wird angestrebt, sich allgemeinen wissenschaftlichen Standards der empirischen medizinischen Forschung anzupassen und Psychologische Therapie / Psychologische Psychotherapie als eine von Therapieschulen losgelöste Psychotherapieform zu etablieren, in der, soweit möglich, wissenschaftlich-fundiert nach Gesichtspunkten der evidenz-basierten Medizin behandelt (und evaluiert) wird. Es wird also das angewendet, was bei einem bestimmten Störungsbild und unter Berücksichtigung der Situation des Patienten wissenschaftlich als am besten wirksam belegt angesehen werden muss (was nicht mit dem in der Praxis oft anzutreffenden Ekklektizismus verwechselt werden sollte).

Sozialgeschichte

Der sozialgeschichtliche Standpunkt verlangt gesonderte Berücksichtigung sozialer Aspekte. Solche Betrachtung ergibt sich schon aus der Definition von Krankheiten überhaupt, vor allem aber bei psychischen Störungen. Siehe dazu die Definition von Gesundheit durch die WHO als „Zustand völligen körperlichen, seelischen ”und” sozialen Wohlbefindens“. Abgrenzung sozialer und seelischer Faktoren erfordert Unterscheidung persönlich-subjektiver von gesellschaftlich-allgemein verbreiteten Sichtweisen von Krankheit. Beide Aspekte sind gleichzeitig Gegenstand sozialgeschichtlicher Betrachtung.

Kant sieht in der Zeit als Dimension geschichtlicher Betrachtungen nicht nur die subjektive „Form des inneren Sinnes“ (KrV B 49), sondern auch die Voraussetzung für den „Begriff der Veränderung“ (KrV B 48). Solche Veränderung ist durch die individuelle Krankheitsgeschichte, aber auch durch zeitgeschichtlich bedeutsame sozialökonomische, politische und kulturelle Faktoren zu erfassen. Historisch vergleichende Krankheitsgeschichte ist daher Sozialgeschichte. Umgang mit psychischer Krankheit spiegelt die gesellschaftlich vorherrschenden Vorstellungen von Krankheit wider. Sie sind z. B. durch jeweils gängige Interpretation des Leib-Seele-Problems und damit des Menschenbildes geprägt.

Die Koordination bzw. mehr oder weniger strenge Abgrenzung körperlicher und psychischer Behandlungsverfahren ist vor allem in psychiatrischen Krankenhäusern wesentlich. Sie kennzeichnet den therapeutischen Umgangsstil, der bisweilen noch von kustodialer Praxis geprägt ist mit Betonung körperlicher Zwangsmaßnahmen (sog. technisch-administrativer Umgangsstil). Die Umsetzung von psychologisch fortschrittlichen Konzepten ist häufig durch institutionelle Gegebenheiten und traditionelle Hierarchien beeinflusst. Aus der Sicht der Wissenschaftssoziologie stellen sich Aufgaben, wie sie sich z. B. in der Psychiatrie-Enquête (1971) ergeben haben. In politischen Krisenzeiten (Drittes Reich) oder in Zeiten des politischen Umbruchs (Französische Revolution) hat sich die Situation der Psychotherapie jeweils sehr stark verändert.

Psychotherapieschäden

Als Psychotherapieschaden ist anzusehen, wenn Klienten sich nach der Psychotherapie seelisch schlechter bzw. weniger funktionsfähig fühlen als vor der Psychotherapie, bzw. wenn neben einigen Verbesserungen der seelischen Gesundheit in anderen Bereichen Verschlechterungen eintreten, besonders dann, wenn die Verbesserungen eher in den seelischen Nebenreichen gegeben sind, und nicht in dem Hauptbereich der seelischen Beeinträchtigungen, derentwegen die Klienten zur Psychotherapie kamen. Ein Therapieschaden liegt auch vor, wenn keine, nur geringfügige oder nur kurzzeitige Verbesserungen eintreten, obwohl bei qualifizierteren Psychotherapeuten größere konstruktive Änderungen durchaus möglich gewesen wären. Die Rate für Psychotherapieschäden wird bei 10 % angesetzt.

Es gibt negative Prädiktoren bzw. Ausschlusskriterien, die eine Psychotherapie vorab nicht zweckmäßig erscheinen lassen können. Hierzu gehören neben schweren Depressionen und Psychosen weitere unterschiedliche Kriterien in Abhängigkeit vom Verfahren der Psychotherapie.

Psychotherapieschäden entstehen z. B., wenn ein Patient angenommen wird, ohne dass sich der Therapeut dem Fall ausreichend gewachsen fühlt bzw. wenn bezüglich der Problematik keinerlei Erfahrungen vorliegen, ebenso in Fällen mangelhafter Diagnostik und Therapieplanung. Möglicherweise werden angebotene Symptome nicht kritisch hinterfragt bzw. es wird versäumt, ein nachprüfbares, dem Realitätsrahmen entsprechendes Behandlungskonzept zu entwickeln. Ein beträchtlicher Fehler kann darin bestehen, dass dem spezifischen Einzelfall, auch vor dem Hintergrund des sozialen Umfeldes und der konkreten Lebenssituation, nicht angemessen Rechnung getragen wird. Ein Therapieschaden entsteht auch dadurch, dass Therapiemethoden oder -techniken nicht angewendet werden, obwohl allgemein bekannt ist, dass sie für ein umschriebenes Problem sehr wirkungsvoll sind.

Ein weiteres Problem ist der mangelhafte Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung, oder der Aufbau einer unnötig starken Bindung, und damit ein Abhängigmachen mit den entsprechenden Ablösungsproblemen. Kritik, negative Rückmeldungen und verstärktes negatives Befinden von Patienten führen häufig nicht zu verstärkter Reflexion, Supervision bzw. einer notwendigen Veränderung der Therapiemethode. Behandlungsziele dürfen auch nicht gegen den Willen von Patienten verfolgt werden bzw. es darf nicht zu sehr bzw. zu gewaltsam in die Persönlichkeit eingedrungen werden, ohne dass dies nach den Therapiezielen erforderlich wäre.

Durch die für den Patienten besondere Bedeutung der Beziehung zum Therapeuten können auch leichte Unaufmerksamkeiten zu ernsthaften Verletzungen führen (Mikrotrauma), insbesondere wenn sie wiederholt auftreten und unbemerkt und ungeklärt bleiben. Beispiele sind: unpünktlicher Behandlungsbeginn, Details falsch wiedergeben, Ablenkung der Aufmerksamkeit, Vergessen von Absprachen und ähnliches.

Des weiteren sind persönliche Defizite und Probleme der Psychotherapeuten Ursache von Therapieschäden: Häufig ausgebrannt sein, auch eigene psychische Störungen, die zu schwerwiegenden Verstrickungen führen können, wie z. B. zu narzisstischem, wirtschaftlichem oder sexuellem Missbrauch.

Rolle im gesetzlichen Gesundheitssystem

Deutschland

Psychotherapie wird in Deutschland ausschließlich von Psychologen, Ärzten oder Sozialpädagogen (Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut) mit einer entsprechenden Zusatzausbildung sowie von Heilpraktikern für Psychotherapie durchgeführt.

Seit 1999 gilt in Deutschland das sychotherapeutengesetz, welches die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ erstmals gesetzlich geschützt hat (nicht jedoch die Gebietsbezeichnung „Psychotherapie“). Neben Ärzten, für die eigene berufsrechtliche Regelungen gelten, können nur Diplom-Psychologen (nur für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie auch Diplom- und Sozialpädagogen) nach erfolgreicher Absolvierung einer staatlich anerkannten Ausbildung, bei Vorliegen bestimmter, im Psychotherapeutengesetzt festgelegter Voraussetzungen, die staatliche Approbation erhalten, die wiederum die Voraussetzungen für die Kassenzulassung darstellt. Kassenzugelassene Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten sind den entsprechend qualifizierten Fachärzten gleichgestellt, und haben somit auch gesetzlich „Facharztstatus“.

Psychologische Psychotherapeuten haben zunächst Psychologie (Diplom-Psychologie) studiert (dabei müssen sie während des Hauptstudiums den Schwerpunkt Klinische Psychologie belegen) und absolvieren anschließend eine mehrjährige theoretische und praktische Psychotherapieausbildung, bevor sie die entsprechende staatliche Zulassung (Approbation, „Bestallung“ zur Ausübung der Heilkunde) erhalten. Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten beinhaltet etwa doppelt so viele theoretische Stunden wie die Facharztausbildung. Somit haben Psychologische Psychotherapeuten ein größeres theoretisches Wissen über Psychotherapie und insbesondere Psychotherapieforschung. Die ärztlichen Psychotherapeuten haben hingegen ein größeres theoretisches Wissen in der Pharmakotherapie.

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten studieren zunächst Psychologie, Medizin oder Pädagogik bzw. Sozialpädagogik. Nach dem Studium erfolgt analog zu den Psychologischen Psychotherapeuten eine mehrjährige Zusatzausbildung mit anschließender Approbation.

Ärzt bilden sich nach Abschluss ihres Medizinstudiums entweder zum „Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie“, zum „Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie“ (oft in Kombination mit dem „Facharzt für Neurologie“) oder „Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie“ weiter, oder sie erwerben – nach einer beliebigen (nicht psychotherapie-gebundenen) Spezialisierung oder Facharztausbildung – zusätzlich die berufsbegleitenden Zusatzqualifikationen „Psychotherapie“ oder „Psychoanalyse“.

Heilpraktiker für Psychotherapie haben sich heute weniger autodidaktisch (aufgrund der Prüfungsanforderungen nicht mehr möglich), sondern im Rahmen einer schulischen Fortbildung bei Instituten oder Akademien, oftmals auch aufgrund ihrer lebenspraktischen Berufserfahrung als Gesundheits- und Krankenpfleger, psychologische Berater, Coach auf die amtsärztliche Überprüfung zur Zulassung als Heilpraktiker bei ihrem zuständigen Gesundheitsamt vorbereitet um die „staatliche Zulassung zur Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung auf dem Gebiet der Psychotherapie“ zu erhalten. Hierzu gehören auch Diplom Psychologen, die keine Approbation gemacht haben. Diese können ebenfalls eine Zulassung nach dem HPG beantragen, wenn sie klinische Psychologie als Hauptfach hatten und eine Ausbildung in einem Psychotherapieverfahren nachweisen können, kann von einem Überprüfungsverfahren abgesehen werden. Bei manchen Gesundheitsämter muss eine Prüfung abgelegt werden.

Bislang gilt die Einschränkung auf drei Therapieverfahren: Verhaltenstherapie als Verfahren, sowie die tiefenpsychologischen Verfahren: Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und Analytische Psychotherapie in der es drei generelle theoretische Richtungen gibt: einmal die Psychoanalyse nach Sigmund Freud, die Analytische Psychologie nach Carl Gustav Jung und die Individualpsychologie nach Alfred Adler. Der Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie empfahl im Mai 2002 die Gesprächspsychotherapie als „wissenschaftlich anerkanntes Verfahren“ mit aufzunehmen.

Der Patient kann so auch einen von der Krankenkasse zugelassenen Psychotherapeuten seiner Wahl aufsuchen und muss nicht mehr wie früher zunächst einen Arzt konsultieren. Allerdings ist während der ersten Sitzungen eine parallele ärztliche Überprüfung auf das Nichtvorhandensein einer körperlichen Erkrankung (z. B. Hirntumor) vorgesehen. Nicht alle Psychotherapeuten mit staatlicher Zulassung haben auch die Kassenzulassung (sozialrechtliche Zulassung). Bei Privatabrechnung müssen Zustimmungen vor Beginn einer Therapie eingeholt werden.

Österreich

In Österreich kann Psychotherapie nach dem Ärztegesetz durchgeführt werden. Das regelt den Beruf des Psychotherapeuten. Es legt etwa die Voraussetzungen für die Ausbildung, die Ausbildung selbst, die Berufsbezeichnung, die Berufspflichten, den Psychotherapiebeirat sowie Strafbestimmungen und das Verhältnis zu anderen Vorschriften fest.

Der Zugang zur Ausbildung erfolgt über im Gesetz angeführte zuvor absolvierte Studien bzw. Ausbildungen (Quellenberufe): etwa das Studium der Medizin, der Pädagogik, der Philosophie, der Publizistik- und Kommunikationswissenschaften, der Theologie, an einer Akademie bzw. Fachhochschule für Sozialarbeit oder an einer Pädagogischen Akademie, die Ausbildung zur Diplom Gesundheits- und Krankenpflege. Zudem können Personen „Auf Grund besonderer Eignung“ auf Basis eines Gutachten des Psychotherapiebeirats zugelassen werden.

Die Grundausbildung („Psychotherapeutisches Propädeutikum“) dauert etwa 2 1/2 Jahre. Das „psychotherapeutische Fachspezifikum“ dient der Ausbildung in einer der anerkannten Methoden und dauert mindestens vier Jahre.

Ausschließlich Ärzte können die Berechtigung zur selbständigen Ausübung von Psychotherapie mit dem ÖÄK-Diplom für Psychotherapeutische Medizin der Österreichischen Ärztekammer erlangen. Dieses Diplom wird Ärzten nach Absolvierung der vorgeschriebenen Seminare und Veranstaltungen von der Österreichischen Ärztekammer (ÖÄK) verliehen. Inhaber dieses Diploms können auf ihrem Ärzteschild die Bezeichnung ÖÄK-Diplom für Psychotherapeutische Medizin anführen.

In Österreich sind derzeit 22 psychotherapeutische Methoden anerkannt. Ein unmittelbarer Vergleich mit den in Deutschland zugelassenen Verfahren ist dabei schwer möglich, da das österreichische Anerkennungssystem bei den Methoden stärker differenziert als das deutsche.

Schweiz

In der Schweiz wird die Krankenkassen-Zulassung von psychotherapeutischen Methoden wie oben dargestellt durch die Schweiz. CHARTA für Psychotherapie, den Schweiz. Berufsverband für angewandte Psychologie SBAP, vom Schweiz. PsychotherapeutInnen-Verband SPV sowie die Föderation Schweiz. Psychologen FSP organisiert. Eine gültige Methoden-Zulassung erfolgt daher bis heute auf den Aufnahme-Kriterien dieser 4 Verbände. Für die Zulassung zur Führung einer Psychotherapie-Praxis (Praxisbewilligung) sind die Kantone zuständig.

Verbraucherschutz

Es empfiehlt sich, den Therapeuten bzw. die Therapeutin vor Beginn der Therapie in einem Erstgespräch kennenzulernen. Bei Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung sind bis zu 5 (bei tiefenpsychologisch fundierter PT und Verhaltenstherapie) bzw. 8 (bei analytischer PT) Schnupper-Sitzungen („probatorische Sitzungen“) pro Psychotherapeut möglich, um zu prüfen, ob eine tragfähige Arbeitsbeziehung aufgebaut werden kann. Dabei sollten die Kosten und Dauer der Therapie, sowie die sonstigen Rahmenbedingungen abgestimmt werden. Erst nach dieser Phase, in der auch die Therapieziele und der Behandlungsplan besprochen werden, wird ein Antrag auf Psychotherapie gestellt und die eigentliche Therapie beginnt. Eine übereilte oder falsche Entscheidung für einen Therapieplatz kann das ursprüngliche Problem auch verschärfen. Nach einem Therapieabbruch kann die Bewilligung einer Nachfolgetherapie durch die Krankenkasse in Frage gestellt sein.

Beim Verdacht auf einen Behandlungsfehler können Psychotherapieklienten, die sich durch eine Therapie geschädigt fühlen, an die Patientenberatung einer Verbraucherzentrale wenden. Sie erhalten dort eine Einschätzung aus juristischer Sicht sowie Hinweise, wie sie mit den Folgen einer aus ihrer Sicht erfolglosen Therapie umgehen können.

Literatur

Friedrich Beese: “Was ist Psychotherapie?” Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen 2004
Jürgen Kriz: “Grundkonzepte der Psychotherapie”. Beltz, Weinheim 2001
Rosemarie Piontek: “Wegbegleiter Psychotherapie”. Psychiatrie-Verlag, Bonn 2005 (2. Aufl.)
Bärbel Schwertfeger und Klaus Koch: “Der Therapieführer. Die wichtigsten Formen und Methoden”. Heyne, München 2002
Martin Wollschläger (Hrsg.): Hirn – Herz – Seele – Schmerz. Psychotherapie zwischen Neurowissenschaften und Geisteswissenschaften. dgvt-Verlag, Tübingen 2008
Personenlexikon der Psychotherapie. Hrsgg. von Gerhard Stumm, Alfred Pritz und Paul Gumhalter. Springer, Wien 2005
Wörterbuch der Psychotherapie. Hrsgg. von Gerhard Stumm und Alfred Pritz. Springer, Wien 2007

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