Verhaltenstherapie als Hilfe zur Selbsthilfe

Mit Verhaltenstherapie wird ein ganzes Spektrum von Formen der Psychotherapie bezeichnet. Allen Formen ist gemeinsam, dass die Hilfe zur Selbsthilfe für den Patienten im Mittelpunkt steht, ihm nach Einsicht in Ursachen und Entstehungsgeschichte seiner Probleme Methoden an die Hand gegeben werden, mit denen er zukünftig besser zurecht kommt.

Charakteristika und Prinzipien der Verhaltenstherapie

Nach der American Association of Behavior Therapy soll die Verhaltenstherapie (VT) vor allem menschliches Leiden lindern und die Handlungsfähigkeit erweitern. Sie beinhaltet Veränderungen der sozialen Umgebung und der sozialen Interaktion. Das Ziel ist hauptsächlich die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten. Die Techniken sollen dem Klienten eine bessere Selbstregulation ermöglichen. Die VT wendet experimental- und sozialpsychologische Prinzipien an und legt Wert auf eine systematische Evaluation der Effektivität bei der Anwendung solcher Prinzipien. Die Ziele und Vorgehensweisen werden vertraglich festgelegt. Zudem orientiert sich die VT an ethischen Prinzipien.

Charakteristisch für die VT ist die Konzentration auf gegenwärtige statt auf vergangene Handlungsdeterminanten, ohne diese jedoch in der Analyse der Problementstehung zu vernachlässigen. Somit liegt der Schwerpunkt auf beobachtbarem Verhalten und dessen Veränderung. Die VT unterscheidet sich von der Psychoanalyse durch folgende Annahmen: Es wird angenommen, dass Verhaltensweisen erlernt und auch wieder verlernt werden können. Das bedeutet allerdings nicht mehr wie in der Frühzeit der VT, dass man genetische Unterschiede in der Ätiologie von Störungen verleugnet. Gerade in den Vulnerabilitäts-Stress-Modellen wird z.B. eine ererbte Stressanfälligkeit als Voraussetzung einer Störung berücksichtigt. Außerdem fühlt man sich empirischen Methoden verpflichtet. In ihren Annahmen über ätiologische Störungsmodelle ist sie nicht Theorien verpflichtet, die auf „geniale“ Begründer wie Sigmund Freud (oder auch Burrhus Frederic Skinner) zurückgehen, sondern kann jederzeit neue empirische Erkenntnisse in ihre Modelle und Theorien integrieren.

Daraus folgt für die VT, dass problematisches Verhalten in erster Linie als Ergebnis von Lernprozessen gesehen und durch die Verwendung von Verhaltens- und Lernprinzipien verändert werden soll. Entscheidend ist hierfür eine genaue Verhaltensanalyse (horizontal und vertikal) zur Bestimmung der augenblicklichen Determinanten des Verhaltens. Die Behandlungsstrategien werden individuell auf die Probleme der Person angepasst. Um Veränderungen zu bewirken, ist es nicht zwangsläufig notwendig, die Ursprünge des psychologischen Problems genau zu ergründen. Gerade bei gut definierten psychischen Störungen wie Zwang oder Phobie hat sich herausgestellt, dass Heilungen möglich sind ohne genaue Analyse der Entstehungsbedingungen, wenn man die verhaltenstherapeutischen Behandlungsmanuale befolgt, ohne dass es zu Symptomverschiebungen kommt. Andererseits spricht innerhalb der VT auch nichts dagegen, eine genauere Analyse der Störungsätiologie oder der therapeutischen Beziehung vorzunehmen, wenn die manualisierten Standardmethoden versagen. Dies ist auch immer dann angebracht, wenn auf Seiten des Patienten ein ausgeprägtes Interesse an der Entstehung seiner Störung zu erkennen ist und dadurch seine Behandlungsmotivation verbessert werden kann.

Auf der anderen Seite gilt jedoch auch: Die Veränderung des problematischen Verhaltens liefert keinen Aufschluss über die Entstehung der Störung.

Vorgehensweise

Eine Verhaltenstherapie beginnt gewöhnlich mit einer Verhaltensanalyse, in der die Probleme des Patienten in Abhängigkeit zu ihren aufrechterhaltenden Bedingungen und im Hinblick auf ihre Konsequenzen untersucht werden. Berühmt geworden ist die Verhaltensanalyse nach Frederick Kanfer: das SORKC-Modell.

S: Reize, Situationen
O: Organismus (Kognitionen und biologisch-somatische Bedingungen)
R: Reaktionen, Verhalten
K: Kontingenzen, (regelhafte Zusammenhänge zwischen Situationen, Verhalten und Konsequenzen)
C: Konsequenzen

Obwohl die Begriffe Reiz und Reaktion leicht vermuten lassen, dass in einer Verhaltensanalyse nur das beobachtbare Verhalten analysiert wird, bezieht eine Verhaltenanalyse in der modernen Verhaltenstherapie auch Gefühle, Gedanken und körperliche Prozesse mit ein. Zudem umfasst die erweiterte Verhaltensanalyse auch Einflüsse des erweiterten Umfelds des Patienten wie zum Beispiel das Verhalten von Familienangehörigen, Arbeitskollegen, Freunden und Bekannten. In der Zielanalyse werden die Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten entwickelt, wobei darauf geachtet wird, ob die Ziele realistisch zu erreichen und nach der Therapie aufrechterhalten werden können. Die Therapie beruht schließlich auf einem Therapievertrag, in dem Patient und Therapeut sich gegenseitig zusichern, welche Aufgaben sie während der Therapie jeweils übernehmen.

Moderne und differenziertere Formen der Verhaltensanalyse werden in Bartling et al, „Problemanalyse im therapeutischen Prozess“ , oder bei Caspar, „Psychotherapeutische Problemanalyse“, dargestellt. Hierbei wird neben der im SORKC-Modell beschriebenen Ebene des Verhaltens-in-Situationen sowohl der Entstehung und Ausformung des Problemverhaltens als auch der Ebene der Regeln, Pläne und Systemtheorie der nötige Raum eingeräumt. Ein weiteres Analysefeld ist die Therapeut-Klient-Beziehung, der heutzutage in der Verhaltenstherapie viel Platz eingeräumt wird, nachdem sie in der Anfangszeit eine eher untergeordnete oder unspezifische Rolle in der Therapie einnahm.

Nach der Verhaltensanalyse/Problemanalyse erfolgt gemeinsam mit dem Patienten die Bestimmung und Konkretisierung der Therapieziele, aus denen der Therapeut die einzusetzenden Interventionen auswählt und in Rücksprache und mit Zustimmung des Patienten einsetzt.

In der Therapie können verschiedene verhaltenstherapeutische Verfahren eingesetzt werden, die sich auf die Verhaltens- und Zielanalyse beziehen müssen (siehe unten). Übergeordnetes Prinzip ist dabei die Hilfe zur Selbsthilfe, das heißt der Patient soll in der Therapie lernen, wieder mit dem eigenen Leben selbst zurechtzukommen. Die aus der Gesprächspsychotherapie bekannten therapeutischen Basisvariablen wie Echtheit, Empathie und uneingeschränktes Akzeptieren des Patienten sind Basisvariablen einer Verhaltenstherapie, ohne aber auch nur für die therapeutische Beziehungsgestaltung zu genügen. Darüberhinaus hat der Therapeut auch auf eine komplementäre Beziehungsgestaltung, wie bei K. Grawe beschrieben, zu achten, die sich aber nach R. Sachse nur auf die Motiv-, nicht auf die Spielebene des Patienten beziehen darf. Damit soll hier nur kurz angedeutet werden, wie theoretisch komplex heutzutage die Grundlagen einer Verhaltenstherapie aufgebaut sind und worauf ein kompetenter Verhaltenstherapeut neben seinen Methodenkenntnissen alles zu achten hat.

Ein weiterer wichtiger Schritt, der neben dem Einsatz von Interventionsmethoden bedacht werden muss, ist der Aufbau einer therapeutischen Allianz bzw. von Veränderungsmotivation, der nicht einfach mit der Therapiemotivation verwechselt werden darf.

Nach dem Einsatz der eigentlichen Interventionen wird ein Evaluationsprozess durchlaufen, in dem der Erfolg der durchgeführten Methoden überprüft wird. Diese ganzen Analyse- und Interventionsschritte werden in der therapeutischen Praxis nicht strikt getrennt voneinander durchgeführt, sondern bedingen sich gegenseitig und werden in einem Feedbackprozess immer wieder von neuem durchlaufen. Sehr übersichtlich wird der Ablauf bei F. Kanfer in seinem 7-Schritte-Prozessmodell des therapeutischen Prozesses seiner Selbstmanagementtherapie beschrieben.

In Deutschland übernehmen gesetzliche Krankenkassen nach einem genehmigtem Antrag ihres Kassenmitglieds die Kosten für seine Verhaltenstherapie.

Anwendungsbereiche und Wirksamkeit

Verhaltenstherapeutische Methoden werden heutzutage bei vielen psychischen Störungen und psychosomatischen Erkrankungen eingesetzt. Nach dem Gutachten des Wissenschaftlichen Beirates Psychotherapie der deutschen Bundesregierung ist Verhaltenstherapie wirksam bei

Abhängigkeiten von psychotropen Substanzen (z.B. Alkoholabhängigkeit)
(Teil-) Remittierten psychotischen Erkrankungen (u.a. Schizophrenie) und wahnhaften Störungen
Affektiven Störungen (z.B. Depression)
Angststörungen (z.B. Agoraphobie, Spezifische Phobie, Soziale Phobie, Panikstörung, Zwangsstörung)
Belastungsstörungen (z.B. Posttraumatische Belastungsstörung)
Dissoziativen, Konversions- und somatoformen Störungen
Essstörungen (z.B. Anorexia nervosa, Bulimia nervosa)
Persönlichkeitsstörungen (z.B. Borderline-Persönlichkeitsstörung)
psychosomatischen Erkrankungen (z.B. Spannungskopfschmerz, Bluthochdruck)

Die Wirksamkeit kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren ist bei vielen psychischen Störungen in Hunderten von Studien belegt. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie der deutschen Bundesregierung hat die Verhaltenstherapie daher als wissenschaftlich anerkanntes Verfahren eingestuft.

Verhaltensmedizin

Aus der Verhaltenstherapie ist die Verhaltensmedizin hervorgegangen. Sie befasst sich mit der Anwendung verhaltenstherapeutischer Erkenntnisse auf allgemeine medizinische Sachverhalte; zum Beispiel mit der ergänzenden Behandlung von körperlichen Erkrankungen wie z.B. Bluthochdruck, Asthma, Diabetes oder Spannungskopfschmerz als auch Tinnitus mit psychologischen Mitteln. Dies geschieht etwa dadurch, dass der Patient lernt, angemessener mit seiner Erkrankung umzugehen. Die Verhaltensmedizin beschäftigt sich mit Gesundheitsverhalten.

Geschichte der Verhaltenstherapie

Die Verhaltenstherapie hat ihren Ursprung in den psychologischen Lerntheorien. Erste Schritte, die als verhaltenstherapeutisch bezeichnet werden können, nahm bereits Mary Cover Jones 1924 vor, als sie einen ängstlichen Jungen namens Peter von einer Phobie durch Konfrontation mit dem angstauslösenden Objekt therapierte. Aber erst nach dem 2. Weltkrieg gelang es, lerntheoretisch fundierte Verfahren systematisch zur Behandlung psychischer Störungen, insbesondere Phobien, einzusetzen. Dazu trug die Enttäuschung vieler psychoanalytisch arbeitender Therapeuten über die mangelnde Wirksamkeit der tiefenpsychologischen Therapien bei: So entwickelte z.B. der Südafrikaner Joseph Wolpe die Systematische Desensibilisierung, ein graduiertes Konfrontationsverfahren, in Kombination mit der Progressiven Muskelentspannung von Edmund Jacobson.

Auf der anderen Seite wurde die operante Konditionierung von behavioristisch orientierten Therapeuten wie z.B. Ayllon und Azrin für die therapeutische Verhaltensmodifikation nutzbar gemacht. Mit ihr konnte erstmals mit nennenswertem Erfolg Menschen mit schwersten psychischen Störungen wie der Schizophrenie psychotherapeutisch geholfen werden. Seit den 1970er Jahren sind die Prinzipien der Verhaltenstherapie auch auf pädagogische Felder (Vorschule, Schule, Hochschule, Familie etc.) übertragen worden. Dieser Anwendungsbereich wird „Pädagogische Verhaltensmodifikation“ bezeichnet.

Seit den 60er und 70er Jahren des 20. Jahrhunderts hat diese klassische Verhaltenstherapie zunehmend andere Gebiete der wissenschaftlichen Psychologie und Psychotherapie aufgegriffen und integriert. Der Begriff kognitive Verhaltenstherapie oder kognitive Therapie trägt der Tatsache Rechnung, dass die Verhaltenstherapie sich außer mit der äußeren Verhaltensänderung auch mit der Veränderung der kognitiven, gedanklichen Schemata des Menschen beschäftigt. Begründer und Vorreiter der kognitiven Verhaltenstherapie waren unter anderem Albert Ellis, Aaron T. Beck und Donald Meichenbaum.

Nach dieser so genannten kognitiven Wende haben sich kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapien für die Mehrzahl der psychischen Störungen entwickelt. Zu den neuesten Therapieformen zählt beispielsweise die dialektisch-behaviourale Therapie (DBT) für emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen.

Die Verhaltenstherapie oder kognitive Verhaltenstherapie ist für viele ihrer Vertreter (zum Beispiel Klaus Grawe) auf dem Weg zu einer allgemeinen wissenschaftlichen Psychotherapie, d.h. einer Psychotherapie, die wissenschaftlich überprüfte Methoden anwendet und umfassend eklektisch integriert. Dementsprechend legen Verhaltenstherapeuten großen Wert auf die empirische Überprüfung ihrer Theorien und Methoden.

Kritik an der Verhaltenstherapie

Der Behaviorismus als frühere Grundlage der VT ist aufgrund seiner reduktionistischen Herangehensweise kritisiert worden. Im Behaviorismus geht man davon aus, dass innerpsychische Prozesse wie Denken, Fühlen usw. nicht wissenschaftlich erforscht werden können. Er geht bei seinen Forschungen des Verhaltens von einer Black Box aus. Des Weiteren ist es beinahe unmöglich, die Verursachung von psychischen Störungen durch Lernerfahrungen wissenschaftlich zu belegen. Auch zirkelhafte Schlüsse können in den Belegen für die Richtigkeit der Annahmen des Behaviorismus herangezogen werden

Heute gilt der Kognitivismus als das Leitparadigma in der Psychologie. Damit kann er auch als Grundlage der Verhaltenstherapie verstanden werden, die sich stets als praktische Anwendung der Erkenntnisse der Psychologie versteht. Die Kognitive Wende war vor allem wegen der unzureichenden Erkärungsmöglichkeiten für neuere Erkenntnisse, des Behaviorismus nötig. Der Kognitivismus wird vor allem wegen seines theoretischen Ansatzes kritisiert. „Die Konzepte der Kognitiven Psychologie (z.B. Schemata) sind vage und nicht immer gut definiert“ . Kritiker wenden ein, dass die Erklärungen der kognitiven Psychopathologie wenig hilfreich seien. So ist die Behauptung, dass bspw. Depressive negative Gedanken haben, für die Erklärung der Entstehung dieser Störung kaum hilfreich, da dies bereits Teil der Diagnose ist. Der Rückschluss, dass negative Gedanken die Depression auslösen ist nicht schlüssig, da die postulierten negativen Denkschemata Ursache, aber auch Folge der Depression sein können.

Kritisiert wurde ebenfalls die Verwendung von Aversionsverfahren. Bei Aversionsverfahren werden dem Klienten in Kombination mit dem problematischen Situationen oder Gegenständen (bspw. Suchtmittel) unangenehme Reize (bspw. Medikamente, die in Kombination mit Alkohol Übelkeit hervorrufen) vermittelt, was teilweise als unethisch angesehen wird. Auch bei der Konfrontationstherapie wird der Klient durch die Konfrontation mit dem angstauslösenden Objekt (Exposition) zunächst absichtlich in Angst versetzt. Diese Vorgehensweise dient jedoch dazu, es dem Klienten zu ermöglichen, mit seiner Angst umgehen zu lernen. Auch wird die Methode nie ohne Einverständnis des Patienten und stets durch Vorbereitung und Begleitung des Therapeuten verwendet.

Bei manchen Verfahren der Verhaltenstherapie besitzt der Therapeut sehr viel Macht. Beispielsweise erklärt er dem Klienten bei einer Rational Emotive Therapie soziale Zusammenhänge. Er berichtigt ihn, wenn er widerspricht, und versucht, ihn eines besseren zu belehren. Woher der Therapeut allerdings seine Sicherheit über die wahren Zusammenhänge nimmt, ist unklar. Außerhalb der RET wird deshalb auf solche „Überredungskünste“ verzichtet – schon allein deshalb, weil der Therapeut dabei meist argumentativ den Kürzeren zieht. Es gilt im Gegenteil als Kunstfehler, wenn der Patient die erforderlichen Schlüsse nicht selbst zieht, da man davon ausgeht, dass er ansonsten auch keine langfristigen Verhaltensänderungen durchführt. Aus demselben Grund gilt Transparenz über das Vorgehen als notwendige vertrauensbildende Maßnahme in der VT, damit der Patient nicht befürchten muss, gegen seinen Willen zu irgendwelchen Maßnahmen manipuliert worden zu sein.

In der Psychotherapieforschung gilt als gesichert, dass die Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Klienten für die Wirksamkeit der Psychotherapie sehr wichtig ist. Es wird der Verhaltenstherapie von ihren Kritikern oft vorgeworfen, in ihrem heute meist kognitivistischen, aber auch dem früheren behavioristischen Vorgehen, keine eigenen theoretischen Ansätze hierzu zu besitzen.

Psychoanalytische Kritiker knüpfen häufig an der Reduzierung der Psychologie auf eine „Laborwissenschaft“ an. Die Psychoanalyse behauptet, dass es unmöglich sei, die komplexen Zusammenhänge der Psyche in einer Laborsituation nachzustellen. Psychoanalytiker kritisieren, dass verhaltenstherapeutische Therapien vor allem die Reduzierung der Symptome zum Ziel habe, wie dies in der Verhaltenstherapie üblich ist. Durch deren Reduzierung solle nämlich keineswegs die Ursache für eine psychische Störung bekämpft, sondern lediglich ein leidiges Symptom für kurze Zeit verbessert werden. Dadurch können sich Symptome anderer Art bilden. Diesen Vorgang nennt man Symptomverschiebung. Hierdurch bezweifeln sie die Nachhaltigkeit der Verbesserungen. Die in der Verhaltenstherapie vorherrschende Neigung zur Effizienz wird ebenso kritisiert. Mit möglichst kurzen Therapien werde dem Individuum wenig Raum gegeben und lediglich die Krankheit in den Mittelpunkt des Kontakts zwischen Therapeuten und Klienten gestellt. Dies könne eine nachhaltige Heilung verhindern.

Kritiker aus humanistischen Therapieformen, wie der Gesprächspsychotherapie oder der Gestalttherapie sind der Meinung, dass die Verhaltenstherapie den Menschen von außen determiniert (bestimmt) sieht und das innere Wachstum, die persönliche Verantwortung, die Willensfreiheit geleugnet oder nicht beachtet werde.

Literatur

Margraf, J. (Hrsg.). (2000). “Lehrbuch der Verhaltenstherapie” (2. Auflage; 2 Bd.). Berlin: Springer
Reinecker, H. (1999). “Lehrbuch der Verhaltenstherapie.” Tübingen: DGVT
Dutschmann, A. (2000). “Verhaltenssteuerung bei aggressiven Kindern und Jugendlichen. Manual zum Typ A des ABPro.” Tübingen: DGVT
Rost, D. H., Grunow, P. & Oechsle, D. (Hrsg.). (1975). “Pädagogische Vehaltensmodifikation”. Weinheim: Beltz

Weblinks

Dieser Artikel basiert auf dem Artikel Verhaltenstherapie aus der freien Enzyklopädie Wikipedia und steht unter der GNU-Lizenz für freie Dokumentation. In der Wikipedia ist eine Liste der Autoren verfügbar.